El nombre de este formulario
Autorización para divulgar información confidencial
El objetivo de este aviso
Si usted recibe este aviso es porque pidió que el Programa de Manutención de Menores del Departamento de Ingresos de Florida divulgue información sobre su caso a otra persona. Necesitamos el nombre completo y la fecha de nacimiento de la persona a quien debemos divulgar la información suya y un identificador único de 4 cifras que usted o su representante autorizado recordarán como las últimas cuatro cifras del número de Seguro Social. Nuestra oficina utilizará este identificador único para verificar la identidad de su persona autorizada cuando llaman o visitan a una oficina de manutención.
Lo que debe hacer
- Completar este formulario y devolverlo por correo o personalmente a la dirección que consta en el aviso.
- Si tiene más de un caso deberá completar un formulario distinto para cada caso.
Plazos importantes
Este formulario debe llevar su firma, la fecha y las firmas de dos testigos o la firma y sello de un notario público. Devolver el formulario completado al Programa de Manutención de Menores. Necesitamos tener este formulario antes de divulgar la información del caso suyo a otra persona. Nuestras oficinas de manutención le pueden ayudar con notarizar este formulario. Algunas oficinas tienen disponibles representantes de servicio al cliente que hablan español.
